详解美国医疗保障体系四角关系:单位,保险公司,医院,个人

一般情形下，如果一个美国人有工作，他的工作单位会从私人的保险公司为他买保险，生病时，他拿着保险卡去看医生，看完病，医生把账单寄到保险公司，保险公司再把钱寄给医生。其间，虽然病人也要付手续费或分担部分费用，但总的来说，病人不至于被医疗账单压死。 　　
也就是说，一个四角关系支撑了美国最通常的医疗保障体系：单位，保险公司，医院（及私人诊所），个人。可以看出，这是个“市场主导”的医疗保障体制，私人保险公司是这个制度的灵魂。那么，政府就在一边闲着，优哉游哉地看保险公司被各类疾病死缠烂打？当然没有这么便宜的事。对于老人或者残疾人这些医院的发烧友，保险公司避之不及，把他们推给政府。所以美国政府就资助一些公共医疗保险项目（其中最大的两个：医疗保险Medicare和医疗救助 Medicaid），为 65岁以上的老年人、残疾人和极度贫穷的人提供医疗保险。
　　这样看来，在美国生病不会让人一筹莫展：年轻时，有保险公司撑着；年老时，有政府撑着。市场和政府这么左扶右搀，群众就可以放开手脚生病了。 　　
当然，这幅图桉并没有想象中那么美好。当中还有很多裂缝、漏洞和污点。作为一名医生，George深知美国的医疗体系存在严重的问题。 　　
他说，首先美国的医疗花了近19%的GDP在3.12亿人头上（不到1/4的中国人口）。 　　
这是个令美国人颇为沮丧的数字，美国尽管没有实行全民公费医疗，但它的医疗花费占政府开支比例却比多数发达国家都大（加拿大 16.7%，法国 14.2%），人均寿命也比其他发达国家短（美国 77，英国 79，加拿大 80）。也就是说，在医疗服务方面，美国花了更多的钱，却办成了更少的事。 　　
另一个严重的问题在医保方面， 正如在中国，美国也有很多下岗工人，做点小本买卖，这些人可能买不起保险，又不够格政府的资助，这样出现一个市场和政府都无法覆盖的空白区，这一空就空出了4000多万人口。这也就是为什么很多美国公众会对布什先生破口大骂——这小子，肯花 750亿美元打一场几乎没有必要的战争，却不肯用这钱的九牛一毛来扩大公共医疗保障的覆盖率。 　　
所以说，由私人保险公司一统天下的医疗保险制度确实有问题。它的问题就是：不平等和不确定。不平等是显而易见的，除了把一大群穷人扔下不管以外，就是好不容易挤进保险体系的人，获得的服务也是参差不齐。一位受访者说：“有钱人比如超级名模克劳迪娅·希弗（Claudia Shiffer），可以把她那张脸蛋保个500万美元，没钱的人比如我，因为学校买的保险不包括牙医，只好亲自与牙疼做殊死搏斗。简单地说，就是‘只许大款抽风，不许百姓牙疼’。” 　　
“不确定”也是一个问题。保险公司高兴了，嗤着满嘴金牙，冲你微笑，不高兴的时候，一个白眼就可以让你翻下悬崖。另一位受访者说：“有一回，我举着一张账单兴冲冲跑到保险公司报销，结果它只一个‘不’字，就将我手中的账单扣杀回来，将我本来就弱不禁风的钱包打成重伤。” 　　
“今天美国的医疗市场其实已被保险公司控制。” George说，“病人可以服什么药、做什么检查、住几天医院、能否做康复治疗完全有保险公司说了算，不是医生，也不是病人真正在做最后的医疗决定。病人能否得到最好的治疗也是保险公司决定。美国的医疗正在走下坡路。”美国的大多数保险公司看病付费是能拖就拖，一般拖6～8个月。Medicare倒是付得最快的。美国保险公司的服务江河日下，这最终会影响到病人。 　　
根据George的经验，保险公司的另一招就是鸡蛋里挑骨头，找茬，然后拒付。或干脆说没收到，来个死无对证。如果你觉得烦死了、没精力去搞了，那最好，正中下怀。保险公司就省钱了，赚钱了。保险公司的目的不是帮病人（原本应该是的），他们千方百计不批准医生要求的检查，不用负法律责任，更不是帮医生，是帮自己赚钱。 　　
但是，将“市场主导”型的医疗保险制度改革成“政府主导”型的，就皆大欢喜了吗？这也很难说。一个最显而易见的问题就是：政府资助公共医疗的钱从哪来？无论通过高税收还是财政赤字，上帝都不会给你报销这其中牵涉到的经济乃至政治风险。 　　
然而，了解医疗体制桎梏的George，并不太认同加拿大和欧洲那种全民医保的改革方向。 　　
一个很大的理由是，自第二次世界大战结束以来，美国开始执世界医学之牛耳，无论基础科研还是临床进展。 　　
他说：“加拿大、英、法、德、沙特等国的名人、要人都喜欢到美国就医，尤其喜欢像梅奥诊所（Mayo Clinic）和克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）。估计全民医疗开始后，美国的医疗前景会像加拿大、英、法、德靠拢。罗姆尼在麻州的竞选成绩并不好，他在那强推医改是原因之一。” 　　
加拿大曾有一部反映公费医疗体系问题的纪录短片《你死定了》（Dead Meat）。当事人控诉公费医疗体系低效而不人道。由于公共医疗资源有限，加拿大出现治病“排长队”现象，有时候小病就等成了大病，大病就等到了死亡。据统计，2005 年加拿大人看专科的平均等待时间是 17.7周，只有一半病人可以得到及时救治。有加拿大人抱怨说：在这个国家，一条狗要做一个手术往往只需等一个星期，而一个人想要做一个手术却可能等上一两年。 　　
欧洲也存在类似的情况。在英国，有近 100 万的英国人正在排队等待医疗服务；官方也承认有 1/8 的人口需要等待一年以上才能做上手术。至于摩尔热爱的法国，医疗部门已背上了27 亿美元的债务。事实上，就在摩尔为全民公费医疗大唱赞歌的时候，欧洲、加拿大都已经开启了医疗改革的进程。 　　
可见，事情并非非黑即白：在市场化的医疗保险和全民公费医疗之间，高效和公平很难兼得。而且，在一个政治廉洁的国家，让政府管理医疗资源还可能保证大家公平 “排队”，而在一个腐败的国家，有权有势者“插队”的现象几乎不可避免。这种情况下，全民免费医疗很可能就既低效又不公平了。 　　
“奥巴马医保法桉（Obamacare）的最大受益者是不劳而获者，最大受害者，从长期来看，是整个劳动者群体、国家。” George说，“国家照顾贫困是可以理解的，但不能让任何人滥用这个系统和纳税人的钱。国家要杜绝这样的事情发生，要有限制。” 　　
尽管George并不认同奥巴马的医改方桉，但是他承认：“奥巴马的改革还是有一些合理之处。” 　　
席间，他向我介绍了美国真正的穷人到底是怎么看病的。 　　
在这里，穷人看病是指失业破产、无家可归、四处流浪，连州医疗卡（Medicard）都没有的真正的穷人，这与无保险者不同，后者并不一定是穷人。 　　
先简单了解一下美国医院的性质。大多数是定义为“非牟利”（公、私立）的医院，受联邦州的辅助，因此有义务为穷人看病。尤其是急诊科，联邦法律规定不能有保险、语言、种族等歧视。先收费再看病的情况是坚决杜绝的，这属于违法。因此，真正的穷人就把急诊科当做自己唯一免费的医疗机构。与墨西哥相近的各州医院急诊科往往是非法移民众多，医院也可能亏本。纽约、旧金山的华人偷渡者不少，无保险者非常多。他们往往因语言不通、怕身份暴露等原因而去中国城的华人医生处看病，往往是现金交易。 　　
病人一旦被收入医院，则享受一切应有的待遇，包括一日三餐，单人或者双人病房并带有卫浴设备、电视、电话。穷人是完全不用担心账单的，美国人有句俗语形容真正的穷人说“你是不能从石头里面弄出钱来的”。 　　一句话，美国的真正穷人是无所畏惧的，他们可以在医院里大吃大喝，可以赖着不出院。因为医院是不能将病人直接赶到街上去的，医院必须给他们联系好住处，哪怕是过渡性的，之后才能叫他们出院。 　　
人性、人权和人道主义在这里体现得淋漓尽致。 　　
从这一点上看，美国倒更像想象中的共产主义，苦的是广大中产阶级，因为他们并非一无所有，所以他们不能这么干，他们要为自己的行为负责到底。 　　
但是，从国家和社会的角度来看，这是耗资巨大的制度安排，是管理漏洞，虽然政府每年有相应的紧急医疗保障制度配套资金为医院垫付病人无法支付的账单，但事实上，政府从来没有付足过账单。这样，不仅数量有限的急诊科难以应付，很多医院也因无法应付开支而破产。 　　
奥巴马曾在一个宣传片中讲到，每一次，当一个没有保险的美国人拖着脚走进急诊科，却无法支付医疗费用的时候，其成本便会以一张1000美元的账单的形式转嫁到每个美国家庭，转换成更高的赋税，更高的保险费和更高的医疗成本…

多多益善！

详解美国医疗保障体系四角关系:单位,保险公司,医院,个人

狼狈为奸

不可思议

不稳定结构

无计可施

异想天开

非同小可